Krótkoterminowa terapia strategiczna a zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci
W jaki sposób przejąć kontrolę nad rytuałami, tikami nerwowymi i obsesyjnym myśleniem?
W ciągu ostatnich 20 lat obserwuje się coraz częstsze występowanie zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego nie tylko u dorosłych, ale przede wszystkim u dzieci (Nardone, Portelli, 2013). Psychiatria definiuje je jako niepohamowaną potrzebę kontrolowania rzeczywistości, która wyraża się w serii rytualnych działań i myśli, a ich nadmierne powtarzanie ma funkcję uspokajającą, daje poczucie kontroli nad tym, co się może zdarzyć, naprawia skutki tego, co się już stało, ale tylko do czasu. Potem to błędne rozwiązanie potęguje problem DSM-5.
W poniższym artykule omówię genezę powstawania i utrzymywania się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), popularnie zwanych też nerwicą natręctw u dzieci, a następnie przedstawię trzy przypadki kliniczne u dzieci w różnym wieku. Przypadki kliniczne posłużą także do przedstawienia podstawowych technik terapeutycznych stosowanych w ramach krótkoterminowej psychoterapii strategicznej (KTS) w pracy z klientami. Początki psychoterapii strategicznej sięgają lat 60. XX wieku a kształt temu nurtowi nadają psychologowie oraz naukowcy skupieni wokół Mental Research Institute w Palo Alto (Stany Zjednoczone). Pierwotny model działań terapeutycznych Paula Watzlawicka został rozwinięty przez prof. Giorgio Nardone w Arezzo (Włochy) i od roku 1989 stał się jedną z najbardziej innowacyjnych i skutecznych metod leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego na świecie. Ogromnym atutem modelu Giorgio Nardone jest również stopniowa eliminacja farmakoterapii. Dane empiryczne zbierane od 30 lat przez Centrum Terapii Krótkoterminowej w Arezzo potwierdzają skuteczność leczenia OCD w 89% w ciągu pierwszych siedmiu sesji terapeutycznych (Nardone, Portelli, 2013).
Zachowania kompulsyjne to złożona reakcja na lęk, który odczuwają dzieci, i na pojawiające się negatywne myśli. Te obsesyjne myśli powodują uczucie napięcia i lęku. Sposobem na rozładowanie tych przykrych emocji są zazwyczaj kompulsyjne czynności, które mają uchronić dziecko przed skutkami natrętnych myśli albo sprawić, że nic złego się nie wydarzy. Myśli takie zazwyczaj dotyczą choroby lub śmierci bliskich, lęku separacyjnego lub sytuacji postrzeganej jako zagrażająca. Tok myślenia dziecka dotyczący np. choroby matki może być następujący: „Mama nie zachoruje tylko wtedy, gdy policzę pięć razy do dziesięciu, w momencie gdy pomyślę lub sobie wyobrażę, że ona zachoruje”. Dodatkowo w razie popełnienia błędu dana czynność musi zostać powtórzona. Całemu procesowi towarzyszy poczucie napięcia i strachu.
W procesie terapii strategicznej, gdy problem dotyczy dzieci, terapeuta strategiczny prowadzi terapię pośrednią z rodzicami dziecka. Do około 11.–12. roku życia zwykle nie spotykamy się z dziećmi, ponieważ mamy świadomość występowania u dzieci stygmatyzowania oraz etykietowania zachowań na zasadzie: „Idę do psychologa? Zatem muszę mieć jakiś problem. Ale jaki?”, a konsekwencją takiego toku myślenia jest „samospełniające się proroctwo” – utwierdzenie się w przekonaniu, że „mam problem”. Jedynie w przypadku OCD u dzieci ich obecność jest obowiązkowa, gdyż często tylko one są w stanie dokładnie opisać własne rytuały, tiki i zachowania.
Dane pochodzące z okresu ponad trzydziestoletnich obserwacji sesji terapeutycznych w ramach KTS pozwoliły na wyróżnienie trzech rodzajów rytuałów, których rozumienie jest podstawą skuteczności terapii:
- rytuały zapobiegawcze – wykonuję czynności, aby zapobiec jakiemuś wydarzeniu, np. „Przed jazdą samochodem muszę sprawdzić pięć razy, czy wszystkie parametry w samochodzie są w normie, tylko wtedy mam pewność, że nic się nie stanie ani mnie, ani moim bliskim”;
- rytuały magiczne, upraszające – wykonuję dane czynności, aby za ich pomocą sprawić, by stało się to, czego oczekuję, np. „Jeśli założę tę białą koszulę na egzamin, to wtedy jestem pewny, że go zdam. Jeśli nie mam tej właśnie koszuli, nie mogę iść na egzamin czy zawody”;
- rytuały ochronne, naprawcze – wykonuję czynności, które mają na celu anulowanie myśli i obrazów negatywnych oraz ich wpływ na moje życie i bliskich, np. „Muszę pomodlić się w myślach pięć razy do św. Franciszka, to wtedy negatywne myśli i obrazy, które przyszły mi do głowy, nie będą miały żadnego wpływu”.
W celu przybliżenia działania modelu terapii, przedstawię po krótce trzy typowe przypadki zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u dzieci:
1. Tiki nerwowe u dzieci w wieku szkolnym.
2. Potrzeba kontroli i porządku u dzieci gimnazjalnych.
3. Radzenie sobie z impulsami i popędami u młodzieży w wieku licealnym.
TIKI NERWOWE U DZIECI W WIELU SZKOLNYM
Kilka lat temu w moim gabinecie pojawili się rodzice zaniepokojeni zachowaniem dziecka, które bez problemów przeszło do drugiej klasy szkoły podstawowej. Kilka miesięcy po rozpoczęciu nauki ośmioletnia dziewczynka zaczęła przejawiać różnego rodzaju tiki ruchowe i wokalne. Tiki można zdefiniować jako mimowolne i powtarzające się ruchy, a w przypadku małej klientki było to mimowolne mruganie i pochrząkiwanie. Robiła to przed wyjściem do szkoły, przed odpowiedzią przy tablicy czy przed wystąpieniami szkolnymi przy okazji świąt. Mimo zwracania jej uwagi dziewczynka nie potrafiła zapanować nad tikami, a naleganie jeszcze bardziej ją stresowało i nasilało objawy. Jej lęki pogłębiły się do tego stopnia, że stały się wyraźnie zauważalne i trudne do ukrycia przed koleżankami z klasy – rówieśnicy zaczęli się z niej śmiać, przedrzeźniać i wytykać palcami. To z kolei spowodowało, że zaczęła unikać konfrontacji z nimi, zaczęła zakrywać twarz okularami przeciwsłonecznymi i nieustannie śpiewać pod nosem. Czuła się samotna i nierozumiana przez nikogo. Gdy u dziewczynki pojawiły się ataki płaczu przed wyjściem do szkoły, wyrozumiali rodzice pozwalali jej zostać w domu. Dziewczynka coraz częściej pozostawała w domu, miała wiele nieobecności w szkole i nagromadziły się zaległości. Wtedy rodzice zaczęli szukać pomocy psychologa, psychoterapeuty.
Tiki nerwowe, takie jak mruganie i pochrząkiwanie, możemy zaliczyć do klasy rytuałów zapobiegawczych, ponieważ ich powtarzanie niweluje poziom lęku i obniża napięcie fizyczne. Wyśmiewanie i krytyka rówieśników potęguje stres i lęk, co nasila zachowania kompulsyjne, i w ten sposób kółko się zamyka. Na zakończenie pierwszej konsultacji psychologicznej umówiłam się z rodzicami, że będą w domu wykonywać z dzieckiem dwa zadania. Po pierwsze – mieli przestać rozmawiać z córką o problemie i zamiast ciągle zwracać jej uwagę, ich zadaniem była „jedynie” obserwacja. Jakakolwiek ingerencja była zakazana. Rodzice otrz...
