Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci i młodzieży

Terapia dzieci i młodzieży ODC. 6/6

Jak rozpoznać i zdiagnozować OCD występujące u dziecka lub nastolatka? Wytyczne do terapii na podstawie konkretnych studiów przypadku

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder – OCD), popularnie nazywane nerwicą natręctw, charakteryzuje się występowaniem nawracających, natrętnych myśli (obsesje) i czynności (kompulsje), którym trudno się oprzeć, ponieważ próba powstrzymania się od nich wiąże się z narastającym napięciem, lękiem i cierpieniem. Celem kompulsywnych, rytualnie powtarzających się zachowań jest zmniejszenie lęku, który jest przyczyną natręctw.

 

OPIS SCHORZENIA


Klienci określają natrętne myśli jako przykre, wstydliwe, czasem przerażające, a odczuwany przez nich dyskomfort wynika z tego, że nie potrafią się od nich uwolnić. Zazwyczaj wiążą się one z lękiem przed zabrudzeniem lub zakażeniem bądź koniecznością utrzymywania perfekcyjnego porządku lub symetrii. Czasem z obawami, że stanie się coś złego, z niepewnością, czy pewna czynność została wykonana wystarczająco dobrze, nieraz mają charakter agresywny bądź seksualny.

Wśród natrętnych czynności dominują rytuały związane z unikaniem zabrudzenia się lub zakażenia (jak niedotykanie przedmiotów, częste mycie się, wielokrotne przebieranie się itp.), układanie przedmiotów w określonym porządku, gromadzenie przedmiotów, wielokrotne sprawdzanie (np. czy drzwi lub okna są zamknięte). U dzieci natręctwa mogą pojawić się w postaci przymusu wielokrotnego pytania innych (zwykle bliskich) o określoną kwestię.

W obowiązujących klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV OCD traktowane było jako jedno z zaburzeń lękowych. Jednak badania wskazują, że jego etiologia jest mocno związana z biologicznym podłożem w postaci nieprawidłowości w funkcjonowaniu ludzkiego mózgu. W związku z tym w opublikowanej w 2013 r. amerykańskiej klasyfikacji DSM-V OCD zniknęło z kategorii zaburzeń lękowych i znalazło się w nowej kategorii o nazwie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia pokrewne. Kategoria ta obejmuje nie tylko OCD, ale pokrewne jej zaburzenia, takie jak zespół zbieractwa (syllogomania), patologiczne skubanie skóry (dermatillomania), dysmorficzne zaburzenie ciała (dysmorfofobia) i trichotillomania (kompulsyjne wyrywanie włosów).

 


SPECYFIKA I ROZPOZNAWANIE OCD U DZIECI I MŁODZIEŻY


Badania epidemiologiczne pokazują, że OCD może się pojawić już u dzieci w wieku przedszkolnym. Jego częstość u młodocianych klientów sięga 4%, a u ponad 40% objawy reaktywują się w dorosłości. Nie ma istotnych różnic w obrazie zaburzenia w zależności od wieku, chociaż u młodszych dzieci czasem nie pojawiają się obsesyjne myśli, a wyłącznie natrętne zachowania (a przynajmniej dzieci nie są w stanie ich reflektować).

Warto zaznaczyć, że czymś zupełnie innym niż OCD są rytuały wczesnodziecięce. Przed trzecim rokiem życia u wielu dzieci ujawniają się pewne zrytualizowane czynności. Mam tu na myśli różnorodne rytuały związane z kąpielą, snem czy jedzeniem, sprawdzanie, dotykanie lub wąchanie różnych przedmiotów, gromadzenie, zbieranie i kolekcjonowanie przeróżnych rzeczy. Pozwalają one dzieciom uporządkować i oswoić otaczający je świat. Wynikają również z potrzeby poszukiwania bezpieczeństwa i przewidywalności świata oraz posiadania wpływu i kontroli na otoczenie. Zazwyczaj utrzymują się do 6.–7. r.ż. i są nieszkodliwe, choć mogą być uciążliwe dla opiekunów, bo np. wydłużają czas wykonywania określonych czynności, zabierają wspólną przestrzeń, gdy np. ukochane figurki dziecka pieczołowicie poustawiane są na dywanie w salonie. Rytuały wczesnodziecięce są przejawem prawidłowego rozwoju dziecka, narzucają pewne reguły i pozwalają bezpieczniej czuć się w przewidywalnej codzienności. Dopóki nie wpływają dezorganizująco na życie dziecka i rodziny, nie powinny zanadto niepokoić rodziców. W odróżnieniu od nich, natrętne, obsesyjne myśli budzą silny niepokój i lęk, a kompulsje stają się tak częste, że zakłócają normalne, codzienne funkcjonowanie młodego człowieka.

W piśmiennictwie spotyka się również termin „zachowania obsesyjno-kompulsyjne”. Nie jest on jednoznaczny z rozpoznaniem OCD, lecz używa się go wtedy, gdy nasilenie objawów nie jest duże, nie zaburzają one istotnie codziennego funkcjonowania klenta na wszystkich polach i nie powodują u niego poważnego dyskomfortu psychicznego. W takich przypadkach można rozpoznać subkliniczną postać OCD.
Rozpoznawanie OCD u dzieci i młodzieży bywa trudne z tego powodu, że nie wszystkie dzieci mówią dorosłym o tym, że dręczą je jakieś nieprzyjemne myśli i czują przymus wykonywania określonych czynności. Często wstydzą się ich i ukrywają je przed najbliższymi. W ogromnej większości dotyczy to nastolatków, u których myśli natrętne mają charakter seksualny lub agresywny (np. wyobrażenia i fantazje seksualne, czasem dotyczące najbliższych osób z rodziny). Są one bardzo mocno represjonowane, zwłaszcza w rodzinach głęboko wierzących. Niepokój rodziców wzbudza dopiero obserwacja, że syn czy córka wyjątkowo dużo czasu spędza na różnych czynnościach (np. na ustawianiu rzeczy w ściśle ustalonym przez siebie porządku). Otoczenie dziecka często przeżywa jego działanie jako zwracanie na siebie uwagi, robienie na złość lub poszukiwanie poczucia bezpieczeństwa, a nie objaw choroby. Z drugiej strony opiekunowie dzieci cierpiących na to zaburzenie nierzadko uczestniczą w ich rytuałach, np. otwierają dziecku drzwi, podają przedmioty, gdy ono samo nie chce ich dotykać w obawie przed zabrudzeniem. Robią to często nieświadomie, traktując zachowania dziecka jako dziwactwa lub dostrzegając niepokój i dyskomfort dziecka, próbują mu w ten sposób pomóc. Kiedy zatem należy reagować? Jeżeli dziecko przez swoje kompulsje ogranicza swoją życiową aktywność (np. nie wyjdzie z domu, dopóki nie umyje przez 10 minut rąk lub nie jest w stanie funkcjonować w środowisku szkolnym) lub gdy narzucane przez niego rytuały dezorganizują życie rodzinne. Wtedy konieczne jest udanie się z nim na wizytę do psychiatry dzieci i młodzieży, który najczęściej skieruje również do psychoterapeuty.


PRZYCZYNY


Dokładna przyczyna pojawiania się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wciąż nie została odkryta. Uważa się, że etiopatogeneza jest wieloczynnikowa, a znaczącą rolę odgrywają czynniki biologiczne, są to:

  • dysfunkcje układu serotoninergicznego (zaburzenia w zakresie metabolizmu serotoniny),
  • genetyczne – rozumiane jako interakcja kilku lub kilkunastu genów, które determinują pojawienie się objawów obsesyjno-kompulsyjnych,
  • zmiany neuroanatomiczne – dysfunkcje w obrębie jąder podstawnych (głównie jądra ogoniastego) i ich połączeń z korą czołową,
  •  czynniki neuroimmunologiczne, tj. możliwość pojawienia się objawów obsesyjno-kompulsyjnych w wyniku zakażenia wywołanego przez paciorkowce, które powodują bakteryjną infekcję gardła i migdałków (ostry zespół neuropsychiatryczny u dzieci zwany PANS lub PANDAS); ten trop warto sprawdzać zwłaszcza u dzieci – mechanizm zachorowania polega na tym, że przeciwciała, które zwalczają bakterie, atakują neurony w obszarze jąder podstawnych mózgu, prowadząc do pojawienia się objawów OCD. Eliminację lub zmniejszenie objawów uzyskuje się po włączeniu antybiotyków do leczenia zakażenia paciorkowcem.

Oprócz czynników biologicznych rozważa się również wpływ czynników psychospołecznych, związanych m.in. ze społecznym uczeniem się wzorców zachowania, modelowaniem lub cechami kształtującej się osobowości, np. perfekcjonizm, pedantyczność, wysoki poziom aspiracji, sztywność wewnętrzna. Jeśli chodzi o czynniki rodzinne, to nie ma dowodów, że istnieje pewien szczególny model rodziny sprzyjającej rozwojowi OCD. Pojawieniu się tego typu objawów mogą sprzyjać takie cechy rodziny, jak hermetyczność, sztywność wzorców zachowania, dążenie do stałości i niezmienności, przywiązanie do rytuałów rodzinnych, ale również zdarzenia i okoliczności, które dezorganizują rodzinę, wywołując u dziecka lęk i utratę poczucia bezpieczeństwa.


LECZENIE


Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i młodzieży powinno przebiegać dwutorowo i polegać zarówno na wdrożeniu farmakoterapii, jak i adekwatnych form psychoterapii. W farmakoterapii korzysta się głównie z leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takich jak fluoksetyna, sertralina, paroksetyna i inne.

Gdy zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne ujawnia się u małego dziecka, najczęściej nie jest ono gotowe do świadomego i odpowiedzialnego uczestniczenia w procesie terapii. Oczywiste jest również to, że w takich przypadkach nie jest możliwe leczenie samego dziecka. Aby terapia była skuteczna, niezbędne jest zaangażowanie i pomoc rodziców, którzy muszą stać się aktywnymi partnerami terapeuty. Bowiem, tak jak powyżej wspomniałam, wiele płynących z rodzicielskiej troski sposobów wspierania dziecka nasila objawy OCD. Opiekunowie muszą więc nauczyć się innego rozumienia oraz reagowania na objawy choroby dziecka. 

Inaczej jest w pracy z nastolatkiem. Przede wszystkim on sam musi być zmotywowany do leczenia. Pomoc rodziców musi być jednak bardzo rozważna – wspierając młodego człowieka, muszą być w pobliżu i dawać oparcie wtedy, gdy młody człowiek tego potrzebuje, ale równocześnie muszą dbać o to, by zachował własną autonomię i brał na siebie odpowiedzialność za leczenie.

Badania dowodzą, że w pracy z dziećmi i młodzieżą bardzo dobre efekty przynosi terapia poznawczo-behawioralna (CBT). W tej konwencji terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego polega na celowym wystawieniu dziecka na sytuacje, które wywołują w nim lęk i doprowadzają do pojawienia się kompulsji, jednak zadaniem dziecka jest powstrzymanie się od rytuału (jak mycie rąk czy wielokrotne sprawdzanie). Wtedy ma okazję przekonać się, że nie spadły na nie konsekwencje, np. w postaci choroby, a lęk sukcesywnie zaczyna ustępować. Terapia polega więc na stopniowej ekspozycji z powstrzymywaniem reakcji. Ten rodzaj pracy wiąże się z przeprowadzaniem różnorodnych eksperymentów behawioralnych.

Drugim wątkiem jest stosowanie strategii poznawczych. Restrukturyzacja poznawcza ma pomóc zdystansować się do objawów OCD, wzmocnić motywację i lepiej radzić sobie z lękiem. Dziecko uczy się bardziej realistycznie oceniać i nazywać swoje obsesyjne myśli, impulsy i uczucia. Ważne jest, aby dziecko zobaczyło i zrozumiało, że im częściej wykonuje swoje rytuały, tym bardziej się one nasilają, a lęk się umacnia. Celem terapii jest więc m.in. to, aby klient uzyskał większą kontrolę nad swoimi zachowaniami, umiał powstrzymać się od kompulsji i wiedział, jakimi innymi sposobami może łagodzić dręczące go napięcie.

Kolejnym kierunkiem jest praca z rodziną. Najczęstsze problemy w rodzinach klientów chorujących na OCD dotyczą „wciągania” w natręctwa innych członków rodziny oraz trudności w tolerowaniu kompulsyjnych rytuałów. Niezwykle ważna jest w tym wypadku psychoedukacja członków rodziny, której celem powinno być ograniczenie ich zaangażowania. Ma ona na celu pokazanie rodzicom, jak mają się dystansować do zachowań dziecka i kształtować bardziej racjonalne wzorce codziennego funkcjonowania. Ważne jest również uniknięcie wtórnych korzyści płynących z choroby, np. całkowitego zwolnienia z obowiązków, przyzwolenia na nieuczęszczanie do szkoły itp.

W ubiegłym roku wydane zostały dwie publikacje dotyczące terapii CBT, są to: Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży oraz Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego małego dziecka. Obydwie pozycje obejmują dwie książki – podręcznik terapeuty oraz poradnik klienta. Zawierają one program terapii w postaci dwunastu sesji terapeutycznych. Na program składają się ćwiczenia ekspozycji i powstrzymania reakcji przeznaczone dla klienta oraz prowadzona równolegle terapia dla jego rodziców. Dla terapeutów poznawczo-behawioralnych książka jest kompendium przebiegu terapii, od jej rozpoczęcia do zakończenia. Terapeuci innych orientacji mogą znaleźć w niej inspiracje oraz pomysły dotyczące technik i narzędzi terapeutycznych, pomocnych w pracy z młodymi ludźmi.


ANALIZA PRZYPADKÓW


W tej części chciałam przedstawić dwa przypadki prowadzonej przeze mnie terapii OCD dwojga młodych ludzi – 14-letniej Basi i 10-letniego Janka. W obu przypadkach obejmowała ona indywidualną pracę z dzieckiem, sesje z rodzicami oraz sesje wspólne. Prowadzona przeze mnie terapia jest mocno osadzona w konwencji systemowej, ale korzystam również z narzędzi i technik CBT oraz innych modalności terapeutycznych.


STUDIUM PRZYPADKU 1

Basia – uczy się w ósmej klasie, jest wzorową uczennicą, osiąga bardzo dobre wyniki w nauce. W klasie ma niską pozycję w grupie rówieśniczej, czuje się nieakceptowana, wręcz odrzucana. Uważa, że koledzy i koleżanki postrzegają ją jako „kujona”, traktują jak dziecko i bywają wobec niej złośliwi. Ma jedną bliską koleżankę poza szkołą, z którą czasem spotyka się po lekcjach. Basia jest młodszym dzieckiem w czteroosobowej rodzinie. Rodzice są pracownikami wyższej uczelni, brat jest studentem trzeciego roku. Basia deklaruje lepszy kontakt z ojcem niż z matką, którą przeżywa jako kontrolującą, nadmiernie ingerującą w jej sprawy.

KONTEKST ZGŁOSZENIA

Pierwsze objawy OCD pojawiły się jesienią w postaci lęku przed brudem przyniesionym ze szkoły. Źródłem brudu miał być chłopiec z klasy, który swoim dotykiem przenosił brud na kolegów, przedmioty itp. Przy czym w opisie Basi dotykanie nie nosiło ani znamion agresji, ani nie miało podtekstu seksualnego. Było to np. podanie ręki na powianie, klepnięcie po plecach, przesunięcie plecaka. Dotyk kolegi rozumiała jako zabrudzanie wszystkich rzeczy i osób, z którymi miał fizyczny kontakt. Przekonanie o zabrudzeniu w szybkim tempie rozprzestrzeniało się na wszystkie rzeczy, które Basia miała w szkole – plecak, podręczniki, ubranie – uważała je za brudne i za źródło zabrudzenia całego domu. Zaczęła kompulsywnie się myć i szorować, przestawała korzystać ze sprzętów i innych rzeczy, które – w swoim przekonaniu – ubrudziła, przynosząc brud ze szkoły (biurko, naczynia, pościel, odzież). Przez dłuższy czas chodziła tylko w jednym ubraniu, nie pozwalała na zmianę pościeli, kompulsywnym szorowaniem dłoni i przedramion doprowadziła do podrażnienia skóry rąk. Obsesyjne myśli dotyczące wszechobecnego brudu generowały kompulsywne zachowania w postaci mycia, czyszczenia i szorowania siebie i najbliższego otoczenia. Po feriach zimowych Basia przestała chodzić do szkoły i wycofała się z innych aktywności – jazdy konnej („Bo ubrudzę konie”) oraz nauki gry na gitarze („Ubrudzę instrumenty”).

W ocenie psychologicznej dziewczynka prezentowała dużą niedojrzałość emocjonalną, wręcz infantylność. W jej zachowaniu nie były obecne żadne formy nastoletniego sprzeciwu i buntu. W szkole funkcjonowała jako grzeczna uczennica, nie sprawiała żadnych problemów. Jedynie w relacji z matką ujawniała zachowania, które można by nazwać biernym oporem – odmawiała wykonywania poleceń wydanych przez matkę, podważała jej zdanie, np. gdy matka nie zgadzała się na coś, starała się uzyskać zgodę od ojca.


HIPOTEZY


Symbolika objawów i kontekst rozwojowy mogą sugerować ich związek z biologicznymi i psychicznymi przemianami związanymi z procesem dojrzewania – budzącą się popędowością oraz procesami separacji i indywiduacji. Lęk Basi można rozumieć jako lęk przed dojrzewaniem i własną seksualnością oraz brak wewnętrznej gotowości do wejścia w rolę nastolatki. Potwierdzeniem może być infantylne funkcjonowanie Basi na co dzień i brak potrzeby np. włączania się w życie rówieśnicze czy podejmowania własnych decyzji, brak „nastoletnich” zainteresowań itp. Można więc myśleć o zatrzymaniu lub wręcz o regresie rozwoju psychoseksualnego.

 

obrazek

 


PRZEBIEG I KIERUNKI TERAPII:

 

1) konsultacja psychiatryczna z zaleceniem farmakoterapii;
2) indywidualna praca z Basią, która obejmowała:

  • psychoedukację dotyczącą natury lęku, mechanizmu współistnienia natrętnych myśli i kompulsji,
  • strategie poznawcze polegające m.in. na reinterpretacji błędnych przekonań, podważaniu myśli katastroficznych, wprowadzaniu technik i narzędzi pomocnych w pracy z lękiem,
  • pracę nad eksternalizacją objawu; moje doświadczenia pokazują, że młodzi ludzie potrafią być bardzo kreatywni w sposobach symbolicznego „oddzielania” choroby od swojej zdrowej części i nadawania jej konkretnego wizerunku bądź nazwy. Bardzo pomocne są tutaj rysunki projekcyjne; jako przykład wykorzystam rysunek Basi, który pokazuje kolejne fazy zmagania się z chorobą (rys. 1, 2, 3),
  • „zasiewanie” i wzmacnianie potrzeb rozwojowych (separacji, indywiduacji),
  • wzmacnianie zasobów w formie zachęcania do kontynuacji zainteresowań, podejmowania nowych inicjatyw, rozwijania myślenia perspektywistycznego;
     

3) praca z rodziną:

  • psychoedukacja dotycząca – tak jak w pracy z Basią – natury lęku oraz mechanizmu współistnienia natrętnych myśli i kompulsji, ograniczenia zaangażowania rodziców w kompulsywne rytuały córki, działań, które ją wspierają, ale nie wzmacniają objawów (np. rodzice byli gotowi na zakup nowych podręczników szkolnych, pościeli i ubrań, które Basia uważała za brudne i nie chciała z nich korzystać); poza problematyką związaną z OCD psychoedukacja dotyczyła również rozmów na temat systemowych zmian w rodzinie związanych z dojrzewaniem dziecka (rodzice Basi nie doświadczyli wcześniej burzliwych zmian rozwojowych w okresie dojrzewania starszego syna),
  • interwencje wychowawcze m.in. w stawianiu granic (np. „Wolno ci korzystać z łazienki do 22.00, później korzystają z niej inni domownicy”), ale również niezwiązanych z OCD (np. dotyczących zasad korzystania z telefonu), tworzenia koalicji rodzicielskiej, przyzwalania i zachęcania do wychodzenia z pozycji dziecka i rozwijania samodzielności, zaradności itp., zmniejszenia kontroli rodzicielskiej na rzecz samodzielnego podejmowania decyzji i ponoszenia ich konsekwencji;
  • praca nad relacjami i komunikacją w rodzinie,

4) w przypadku Basi uzupełnieniem powyższych oddziaływań powinno być również rozwijanie kompetencji społecznych, które pozwolą jej na lepsze funkcjonowanie w relacjach z rówieśnikami oraz adaptację w nowym środowisku szkolnym.
 

STUDIUM PRZYPADKU 2

Janek – uczy się w czwartej klasie, dobrze radzi sobie z nauką, ma dobre relacje z rówieśnikami. Rodzice chłopca rozstali się dwa lata wcześniej z powodu podwójnego uzależnienia ojca (alkohol, narkotyki). Ojciec kilkakrotnie podejmował leczenie, ale wracał do nałogu. Całe dzieciństwo Janka i jego młodszej o dwa lata siostry upłynęły w atmosferze napięć wynikających z uzależnienia ojca i konfliktu małżeńskiego. Obecnie dzieci mieszkają z matką, ojciec nieregularnie widuje się z nimi, przychodząc do domu rodzinnego. W wychowaniu i opiece nad Jankiem i jego siostrą aktywnie uczestniczą dziadkowie ze strony matki (odbierają dzieci ze szkoły, odrabiają z nimi lekcje, wożą na dodatkowe zajęcia). Janek i jego siostra są bardzo mocno związani emocjonalnie z ojcem, chłopiec wyraża życzenie, aby rodzice pogodzili się i zamieszkali razem.

 

KONTEKST ZGŁOSZENIA


Informacje uzyskane z wywiadu wskazują na to, że symptomy kompulsywnych rytuałów pojawiały się w zachowaniu Janka już kilka lat wcześniej. Było to zamiłowanie do porządku i ładu w najbliższym otoczeniu, co było nie tylko nieszkodliwe, ale wręcz wzmacniane przez dorosłych (chwalenie i nagradzanie za pedantyczne sprzątanie swojego pokoju, układanie zabawek, porządek na biurku, precyzyjne ustawianie sprzętów domowych). Janek był stawiany za wzór młodszej siostrze, która zupełnie nie przykładała się do utrzymywania porządku. Zachowania chłopca stały się problematyczne dopiero wówczas, gdy żaden z domowników nie mógł niczego przestawić ani ułożyć w inny sposób, nie tylko w jego pokoju, ale też w innych pomieszczeniach. Kolejnym objawem było wielokrotne sprawdzanie, czy prawidłowo zamknięte są okna i drzwi, najpierw przed zaśnięciem, potem również w ciągu dnia. Kompulsywne rytuały dotyczące poczucia bezpieczeństwa rozszerzały się na zabudowywanie poduszkami okien zasłoniętych okiennicami, zastawianie drzwi ciężarkami itp. Niepokój i lęk Janka narastał stopniowo, w miarę jak destabilizowała się sytuacja rodzinna. Niepokój w jego zachowaniu nasilił się po odejściu ojca z domu. Kolejny rzut objawów nastąpił z początkiem nowego roku szkolnego, co wiązało się z obowiązkami i wymaganiami wynikającymi z rozpoczęciem nauki w klasie czwartej.

Janek jest dzieckiem, które matka określała jako nerwowe i niespokojne od urodzenia. W wieku 8 lat był diagnozowany pod kątem ADHD. Taka diagnoza nie została postawiona, ale w zachowaniu dziecka były widoczne cechy nadruchliwości, impulsywności, tendencja do ekspresyjnego wyrażania emocji, reaktywności, neurotycznych reakcji. W cechach kształtującej się osobowości można dostrzec pedantyczność, przywiązanie do stałości i niechęć do zmian, potrzebę kontroli, skłonność do martwienia się.


HIPOTEZY


W przypadku Janka czynników wyzwalających objawy można upatrywać w szerszym spektrum, na które składają się;

  • destabilizacja sytuacji rodzinnej,
  • konflikty wewnętrzne w postaci konfliktu lojalności wobec obojga rodziców, utożsamianie się z nieobecnym ojcem,
  • cechy układu nerwowego – reaktywność, tendencja do reagowania lękiem i niepokojem,
  • cechy kształtującej się osobowości – m.in. potrzeba kontroli, pedantyczność, zamiłowanie do stałości i porządku

Okoliczności zewnętrzne, które stały się dla Janka sytuacją trudną i przeciążającą, oraz jego skłonność do neurotycznego reagowania spowodowały silną reakcję lękową, której skutkiem było pojawienie się objawów OCD.


PRZEBIEG I KIERUNKI TERAPII


Podobnie jak w przypadku Basi, terapia obejmowała pracę indywidualną z chłopcem oraz pracę z rodziną:
1. konsultacja psychiatryczna;
2. indywidualna praca z Jankiem:

  • psychoedukacja dotycząca emocji (zwłaszcza lęku), mechanizmu pojawiania się natrętnych myśli i kompulsji; w tym miejscu chciałabym podkreślić, że czym młodsze dziecko, tym bardziej w psychoedukacji należy odwoływać się do przykładów, konkretów, schematów, rysunków itp. Bardzo ciekawe pomysły na odwoływanie się do symboli i konkretów proponuje terapia CBT (np. porównanie reakcji lękowej do alarmu samochodowego czy pojawienia się objawów do usterki w komputerze),
  • strategie poznawcze polegające m.in. na reinterpretacji błędnych przekonań, podważaniu myśli katastroficznych, wprowadzaniu technik i narzędzi pomocnych w pracy z lękiem,
  • elementy technik CBT m.in. w formie eksperymentów behawioralnych, polegających na omawianiu z Jankiem, które sytuacje mogą być przedmiotem ekspozycji i powstrzymywania reakcji; ten etap pracy odbywał się zawsze w porozumieniu z matką, która towarzyszyła synowi w eksperymentowaniu w warunkach domowych,
  • praca nad eksternalizacją objawu,
  • wprowadzenie technik relaksacyjnych, wizualizacji, bajek terapeutycznych;
  1. praca z rodziną:
  • psychoedukacja rodziców oraz dziadków dotycząca mechanizmu utrzymywania się pętli natrętnych myśli i kompulsji, ograniczenia ich angażowania się w kompulsywne rytuały Janka, wspieranie go w radzeniu sobie z lękiem,
  • wsparcie wychowawcze i emocjonalne matki, m.in. rozmowy na temat przeżywanej przez dziecko utraty w postaci rozpadu rodziny, konsekwencje konfliktu lojalności, potrzeba rzeczowych informacji itp.,
  • interwencje systemowe, mające na celu uporządkowanie struktury rodziny, z utrzymaniem kluczowej pozycji matki.

Na zakończenie chciałabym podzielić się kilkoma – moim zdaniem najważniejszymi – zasadami pracy z objawami OCD u młodych ludzi. Oto one:

  • Omów z dzieckiem jego obsesyjne myśli i kompulsje, pomóż mu zrozumieć, że nie są one niczym przerażającym ani wstydliwym, są po prostu przejawem choroby.
  • Pomóż mu odróżnić obsesje od kompulsji, ponieważ każde z nich należy traktować inaczej.
  • Pomóż dziecku zrozumieć, że uleganie kompulsjom nie przynosi ulgi w lęku, a jedynie wzmacnia błędną spiralę natrętnych myśli i rytuałów.
  • Zachęć dziecko do eksternalizacji objawu; niech umacnia się w poczuciu, że to nie ono samo jest problemem, ale to „coś” co jest chorobą.
  • Dzieci i rodzice o wiele lepiej radzą sobie z chorobą, gdy rozumieją, że nie jest ona ich winą i że nie są w niej osamotnione, a Ty jesteś ich sprzymierzeńcem w zdrowieniu.
  • Do pracy z młodymi ludźmi zawsze włączaj zabawę i poczucie humoru; nic tak nie odciąża z powagi chorowania, jak uśmiech i dobra zabawa.

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. John Piacentini, Audra Langley, Tami Roblek, Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży, GWP 2018.
  2. Jeniffer B. Freeman, Abbe Marrs Gracia, Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego małego dziecka, GWP 2018.
  3. Anita Bryńska, Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznawanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna, WUJ 2007.
  4. Bruce M. Hyman, Cherry Pedrick, Pokonać OCD, czyli zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Praktyczny przewodnik, Harmonia Universalis 2013.
  5. Adrian Wells, Terapia poznawcza zaburzeń lękowych, WUJ 2010.
  6. Artur Kołakowski, Psychoterapia poznawczo-behawioralna OCD u dzieci i młodzieży, „Psychologia w Praktyce” 2018, nr 8.
  7. Jolanta Rabe-Jabłońska, Diagnoza i leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, „Psychiatria” 2007, tom 4.

 

Pozostałe odcinki

Podobne materiały